Уважаемые пациенты, предлагаем вашему вниманию

 информацию из  учебных занятий в «Школе для пациентов, страдающих хроническими запорами».

Разработано гастроэнтерологом ГБ № 3  Арзяевой Н.А.

Предисловие

                Запор - "широко распространённое явление, но при всех обстоятельствах оборачивается печальным тяжелым обременительным вредом для пациента" (Strahl, 1851 г.). Это утверждение, сделанное в 19 веке ни в коей мере не утратило своей значимости с течением времени. Более того, многие люди не рассматривают опорожнение кишечника объективно и откровенно, несмотря на то, что запор влечёт за собой серьёзные последствия. Больные годами не делятся своими проблемами из чувства стыда. Однако не только пациенты, но иногда даже врачи избегают обсуждения проблем, связанных с нарушением акта дефекации.

                Запор является одной из наиболее частых жалоб у многих людей, особенно пожилых. Во Франции, например, запорами страдают около 10 млн. человек, в ФРГ - 30% жителей. Многие врачи отмечают увеличение в последние десятилетия числа людей, жалующихся на запоры.

Длительно существующий запор может вызывать различные осложнения: вторичный колит, проктосигмоидит (воспаление сигмовидной и прямой кишки).

                При длительном застое содержимого в слепой кишке возможно обратное его забрасывание в тонкую кишку с развитием энтерита (рефлюкс-энтерит). Запоры могут осложняться заболеваниями желчевыводящих путей, гепатитом.

                Длительные запоры способствуют появлению различных болезней прямой кишки. Чаще всего возникает геморрой, а также трещины прямой кишки, воспаление околопрямокишечной клетчатки (парапроктит).

Иногда они становятся причиной расширения и удлинения толстой кишки (приобретенный мегаколон), что делает запоры еще более упорными.

                Наиболее грозным осложнением длительных запоров является рак прямой и толстой кишки. Существует мнение, что застой содержимого в кишечнике, вызванный употреблением продуктов, бедных пищевыми волокнами, приводит к большой концентрации образующихся в кишечнике канцерогенных (способствующих развитию рака) веществ и длительному их действию на стенку кишки. Тревожными симптомами, позволяющими заподозрить возможность возникновения опухоли толстой кишки, являются общее плохое самочувствие, похудание, недавнее появление запора у людей старше 50 лет, стул у которых до того был нормальный, кровь в кале.

                У пожилых людей запоры встречаются в среднем в 1,8 раза чаще, чем у молодых, а у стариков - в 2,4 раза чаще. У некоторых пожилых и старых людей нарушается перистальтика кишечника, ослабевает мускулатура брюшного пресса и дна таза, принимающая активное участие в осуществлении акта дефекации. В старости происходят также значительные изменения в составе кишечных микроорганизмов, увеличивается и их количество.

                Кишечная палочка - постоянный обитатель кишечника - начинает терять свои полезные свойства, ослабевает ее способность вырабатывать ферменты, размножаются микробы, вызывающие гниение. Изменениям в составе кишечной микрофлоры способствует уменьшение с возрастом выработки пищеварительных ферментов, являющихся важным фактором, обеспечивающим стабильность состава микрофлоры кишечника.

                В старости повышается число людей с запорами лекарственного происхождения.

                К осложнениям хронических запоров у стариков относятся каловые язвы толстой кишки, возникающие в результате длительного застоя кала в том или ином отделе толстой или прямой кишки. У пожилых и старых людей при длительных запорах иногда образуются каловые камни (чаще всего в прямой кишке), они могут приводить к развитию кишечной непроходимости.

                Цели и задачи школы для пациентов, страдающих хроническими запорами.:

- обеспечение качественного контроля за функцией кишечника на индивидуальном уровне.

-обучение больных вопросам профилактики и лечения.

- вовлечение больных в лечебно-профилактический процесс.

Содержание занятий:

 

Занятие №1

Запор - что же это такое?

                Запор - это довольно неопределенный термин, используемый пациентами и врачами в различном значении (Тalley, 1997).Считается, что запор, развившийся в течение нескольких дней или недель, определяется как острый запор, а запор, продолжающийся более трёх месяцев, согласно клиническому опыту, как хронический.

                В медицине "нормальной" означают частоту дефекаций от 3 (эвакуаций) в день до трёх (эвакуаций) в неделю (Rendtorf, 1967). Среди населения частота дефекации один раз в день обычно рассматривается как норма. Однако лишь только 1/3 населения имеет такую частоту дефекации (см. таблицу 1), а у трех четвертей имеется регулярная дефекация один раз в два дня. Отмечено, что частота дефекации в общей популяции населения достоверно реже у женщин, чем у мужчин, при этом достоверно у большего количества мужчин, чем у женщин, дефекация происходит чаще, чем 1 раз в день.

 

Таблица 1. Частота дефекации в общей популяции населения (Как часто у вас бывает стул?)
	Мужчины (40-69 лет) n=632	Женщины (40-69 лет) n=424
0-2 раза в неделю	0,6%	3,5%
>2-6 раз в неделю	13,7%	28,2%
1 раз в день	38,0%	35,9%
1-2 раза в день	39,8%	27,5%
>2 раз в день	8,2%	5,2%

                Модифицировано в соответствии с исследованиями Heaton et al, 1992 г.

                Длительное время запор трактовали как продолжительную задержку содержимого кишечника в пищеварительном тракте или задержку эвакуации твердого кала (Schettler, 1987). Однако частота эвакуации каловых масс имеет индивидуальные вариации.

                Следующей характерной чертой любого запора является уменьшение содержания воды в кале вследствие чрезмерного времени пребывания содержимого в толстой кишке. Вес и количество воды в стуле учитываются для определения запора и постановки его диагноза (табл.2).

 

Таблица 2. Различие между нормальной эвакуацией кала и запором
Целевой параметр	Нормальные данные	Показания запора
Частота дефекации	3 и > эвакуаций в неделю и 3 или < эвакуаций в день	от 3 и < эвакуаций в неделю
Вес стула	35-150 г/день	< 35 г/день
Количество воды в стуле	до 70%	> 70%
Гастроинтестенальное время транзита	1-5 дней	> 5 дней

 

                Диагноз хронического запора следует ставить при наличии не менее двух следующих симптомов:

• есть необходимость натуживания
• твёрдый или комковатый стул
• ощущение неполного опорожнения
• необходимость мануальной помощи
• две и меньше дефекации в неделю

(Whitehead, 1991, Thompson, 1994 и 1999).

 

 

Занятие № 2

Понятие о перистальтике, что является нормой функции кишечника.

И что же является "нормой"?

                Нормальный стул содержит 70% воды (Martini, 1973). При содержании 85% воды стул полужидкий и при 90% - жидкий. Плотный кал при запоре содержит лишь около 60% воды. Содержание жидкости зависит от времени транзита по кишечнику, которое, в свою очередь, определяется характером и количеством пищи.

Как известно, кишечник состоит из двух отделов - тонкой и толстой кишки. Толстую кишку в зависимости от функции разделяют на 3 отдела:

1. проксимальный (начальный) отдел,
2. дистальный отдел, расположенный ближе к заднему проходу,
3. прямая кишка.

                В норме ежедневно в проксимальный отдел толстой кишки поступает в среднем 1-2 литра жидкого содержимого, в этом отделе происходит его перемешивание, что создает условия для оптимального контакта содержимого с поверхностью слизистой оболочки кишки и способствует всасыванию воды и различных солей. Дистальный отдел выполняет функцию резервуара, обеспечивающего накопление, формирование и удаление каловых масс. Прямая кишка играет существенную роль в процессе дефекации.

                В кишечнике периодически возникают электрические импульсы, приводящие к сокращениям гладкой мускулатуры кишки. Перистальтические сокращения способствуют перемещению содержимого по кишке, его перемешиванию и сгущению. Позывы на дефекацию возникают тогда, когда кал, попадая в прямую кишку, растягивает ее и раздражает рецепторы (нервные окончания) в слизистой оболочке. С возрастом чувствительность рецепторов прямой кишки понижается и требуется большее давление, чтобы вызвать позыв на дефекацию.

                Дефекация представляет собой частично произвольный и частично непроизвольный акт. Обычно, когда человек по утрам принимает вертикальное положение, скопившийся за ночь кал начинает давить на нижние, наиболее чувствительные части ампулы (расширенной части) прямой кишки, что вызывает позыв на дефекацию. Это наиболее физиологичный ритм опорожнения кишечника.

Таблица 3. Метаболиты углеводов и белков, образующиеся в результате бактериальной деградации. Метаболиты белков токсичны
Углеводы	Белки
короткоцепочечные жирные кислоты - молочная кислота и др., диоксид углерода, метан, водород	аммоний, фенолы, меркаптаны, пурины

 

                Толстая кишка и её бактериальная флора физиологически едины: расстройства в этой системе могут привести к многочисленным симптомам и нарушениям метаболизма. Любое изменение баланса бактерий в толстой кишке может, при неблагоприятных условиях, вызвать дисбаланс витаминов, например, витамина В12, фолиевой кислоты, биотина, и вследствие этого влиять на определенные процессы метаболизма.

Содержимое толстой кишки относительно быстро продвигается по поперечной ободочной и нисходящему отделу толстой кишки в сигмовидную кишку за счет трёх - четырёх перистальтических волн. Содержимое толстой кишки остаётся здесь для дальнейшего всасывания воды. Только когда сигма достаточно заполнена, начинается акт дефекации.

 

 

Занятие №3

Понятие о микробной флоре толстой кишки, ее физиологическое значение.

ОСНОВНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ

Данные последних лет существенно меняют представление о значении нормальной микрофлоры в поддержании здоровья. Хорошо известно, что одной из многозначительных функций индигенной микрофлоры является ее участие в формировании колонизационной резистентности. Она обеспечивается целым радом факторов, важнейшим из которых определена конкуренция с экзогенными бактериями за рецепторы связывания и продукты питания. Бактериостатическое действие оказывают низкомолекулярные метаболиты сахаролитической микрофлоры, в первую очередь короткоцепочечные жирные кислоты (пропионовая, масляная, уксусная, муравьиная, молочная и др.), лактат и др. Они способны ингибировать рост сальмонелл, дизентерийных шигелл, многих грибов. В то же время бактериостатический эффект не распространяется на индигенную флору. С другой стороны, низкомолекулярные метаболиты, блокируя своими адгезинами рецепторы эпителиоцитов, предотвращают адгезию потенциально патогенных бактерий к эпителию. Этот эффект дает возможность индигенным микроорганизмам заселять соответствующие экологические ниши. Чем более специфичны и прочны лиганд-рецепторные связи представителей нормальной микрофлоры, тем труднее экзогенным бактериям имплантироваться в различных биотопах. Конкурентоспособность индигенных бактерий связана также с их выраженной подвижностью, позволяющей получать лучший доступ к питательным субстратам. Обсуждается вопрос о ключевом участии микрофлоры в обеспечении противовирусной защиты хозяина. Благодаря феномену молекулярной мимикрии и наличию рецепторов, приобретенных от эпителия макроорганизма, микрофлора получает способность перехвата и выведения вирусов, обладающих соответствующими лигандами.

Присутствие в желудочно-кишечном тракте микроорганизмов стимулирует перистальтику тонкой и толстой кишки, опорожнение желудка, сокращает транзитное время для пищи. В основе воздействия микроорганизмов на моторную функцию кишечника лежат несколько механизмов: продукция бактериями микробных простагландинов; изменение метаболизма желчных кислот с преимущественным накоплением форм, схожих с рициноловой кислотой касторового масла; выработка уксусной, пропионовой и молочной кислот, которые препятствуют размножению гнилостных и патогенных микроорганизмов.

Исключительно важную роль индигенная микрофлора играет в процессах пищеварения и обмена веществ, что обеспечивается возможностью образования значительного количества ферментов (протеазы, липазы, амилазы, целлюлазы и др.), непосредственно способствующих метаболизму белков, жиров, углеводов, нуклеиновых, желчных кислот и холестерина. Накоплено достаточно большое количество прямых и косвенных данных, позволяющих считать, что микробиота пищеварительного тракта вьшолняет обязанности в регуляции сорбции и экскреции таких ионов и катионов, как Na, K, Ca, Mg, Zn, Fe, Cu, P, Cl и др. Доказано, что Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris и mirabilis, Citrobacter, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Candida albicans помогают аккумулировать на своей поверхности ионы кальция, вплоть до образования кристаллов.

Микроорганизмы, присутствующие в желудочно-кишечном тракте, не только участвуют в обеспечении организма хозяина энергетическими и пластическими соединениями, но и продуцируют значительное количество физиологически активных субстанций, различных гормоноподобных соединений, медиаторов, контролирующих пищеварительные и эндокринные функции, обмен веществ в целом. В результате анаэробной деятельности микроорганизмов пищеварительного тракта образуются главные биологически активные органические вещества - летучие жирные кислоты (уксусная, пропионовая, n-масляная, изомасляная, изовалериановая), обладающие значительным антимикробным эффектом. Доказано, что для колоноцитов в качестве энергетического субстрата предпочтительна масляная кислота, чем глюкоза и другие соединения.

Летучие жирные кислоты являются важнейшими регуляторами водного, электролитного и кислотно-щелочного балансов, а также углеводного и, возможно, липидного метаболизма в печени и других тканях. Появились данные о том, что летучие жирные кислоты могут принимать участие в патогенезе неспецифического язвенного колита, печеночной комы, новообразований толстой кишки.

Индигенная микрофлора помогает синтезировать необходимые, в физиологически значимых для макроорганизма количествах, практически все витамины. Японскими исследователями показано, что бифидобактерии аккумулируют витамины B1, B2, B6, B12, C, никотиновую, фолиевую кислоты и биотин. О большой значимости эндогенной продукции биотина стало известно в последнее время. Установлено, что в его отсутствии ингибируется синтез коллагена в костях, это проявляется выраженными врожденными аномалиями скелета. Есть сообщения о том, что наибольшее количество витамина K в кишечнике образуют бактероиды и схожие с ними бактерии, а витамин B12 синтезируется только пропионобактериями, эубактериями, бифидобактериями и лактобациллами.

По данным некоторых исследователей, детоксицирующая способность индигенной микрофлоры кишечника вполне сопоставима с аналогичной функцией печени. Эти два основных детоксикационных органа макроорганизма участвуют в процессах печеночно-кишечной рециркуляции различных органических и неорганических соединений. Принципиальным отличием метаболизма, протекающего в кишечнике, является то, что там доминируют реакции гидролиза и восстановления, тогда как в печени - окисления и синтеза с образованием водораство­римых продуктов. Ксенобиотики в кишечнике могут подвергаться биотрансформации с образованием нетоксических структур с ускоренной элиминацией из организма. Педиатрам необходимо обратить внимание на то, что при дисбиозах различного генеза, когда имеется снижение детоксикационной функции микрофлоры пищеварительного тракта, первый удар на себя принимает печень, куца поступает кровь из кишечника по воротной вене. Это нередко ведет к метаболическим и структурным повреждениям гепатоцитов.

Бактерии, населяющие толстый кишечник участвуют в реализации иммунологических защитных механизмов. Иммуномодулирующий эффект кишечной микрофлоры обусловлен влиянием на дифференцировку Т-супрессоров в пейеровых бляшках. Процесс дифференцировки зависит от антигенпрезентирующей системы (HLA), от количества и структуры антигена, времени его экспозиции и микроокружения. Доказано, что кишечная микрофлора играет активную роль в индукции пищевой толерантности к пищевым аллергенам, в основе которой лежит баланс в системе Th1/Th2 (Th1 субпопуляция определяет противоинфекпионную направленность иммунного реагирования, Th2 - поляризацию иммунного ответа по пути развития атопии). В ряде исследований было показано, что у детей с аллергией и без нее отмечаются различия в кишечной флоре. Если имеется сдвиг в сторону преобладания грамположительных микроорганизмов, то это фактор риска развития пищевой аллергии, т.к. отсутствует выработка липополисахаридов (продукт метаболизма грамотрицательных бактерий), ответственных за формирование пищевой толерантности.

Другой важный эффект - стимуляция локального иммунитета, в первую очередь он обусловлен усилением секреции секреторного IgA.

Как следует из вышесказанного, метаболические и регуляторные возможности индигенной микрофлоры чрезвычайно велики. На сегодняшний день установлено, что собственная микрофлора человека обладает огромным биологическим потенциалом, вполне достаточным для того, чтобы обеспечить и полную защиту хозяина, и его метаболическую поддержку. В качестве иллюстрации можно привести местные и системные эффекты микрофлоры, оказываемые на макроорганизм, суммированные отечественными исследователями (В.Н. Бабин, О.Н. Минушкин, А.В. Дубинин и др., 1998).

 

 

Занятие №4

Как правильно собрать кал для исследования  на дисбактериоз.

Практическое занятие. Объяснение пациентам необходимости строгого соблюдения правил взятия анализа на дисбиоз, рассказ о работе баклаборатории.

 

 

Занятие №5

Причины развития запоров, виды запоров.

                Различные запоры могут быть классифицированы в зависимости от этиологических факторов (Lennard-Jones, 1994):

• Запоры, вызванные ситуационными или экзогенными факторами (т.е. образом жизни, для которого характерны стресс, нарушения питания, малоподвижный образ жизни)
• Запоры, вызванные приёмом лекарств: (т.к. опиаты, анальгетики и др.), частая причина запоров; и этому часто уделяется недостаточное внимание, особенно у пожилых пациентов
• Запоры как вторичное состояние при органических заболеваниях внутренних органов: запор при гормональных, нейрогенных психосоматических или психических заболеваниях (гипотиреоз, болезнь Паркинсона, депрессия)
• Запор вследствие замедления транзита по толстой кишке ("ленивая" толстая кишка)
• Запор вследствие болезней анальной области (например, геморрой, анальные трещины, грыжа прямой кишки, внутреннее выпадение прямой кишки).

 

Таблица 5. Возрастные изменения пищеварительного тракта

двигательная активность: снижение жевательной функции и функции сфинктеров, возрастное ослабление рефлекса дефекации, неизменность времени транзита уменьшение секреции слюнных желез, желудка и поджелудочной железы иммунная система: снижение функции Т-лимфоцитов микрофлора кишечника: уменьшение количества бифидум бактерий

 

Острый запор

                Если стабильная в течение многих лет частота дефекации изменяется, на это следует обратить внимание. Необходимо посетить врача с целью исключения органического поражения, т.е. образование дивертикулов, опухоли кишки и т.д. Возможной причиной могут быть заболевания аноректальной области.

                Новое лекарство, изменения привычек питания, физической активности (кратковременный постельный режим) и даже психосоциальные факторы (новая окружающая среда, поездка) могут привести к запорам.

Хронический запор

                Хронический запор встречается у пожилых людей гораздо чаще острых запоров. Нормальное время орально-анального транзита у здоровых людей в среднем составляет 24-48 часов (до 60 часов). Время транзита более 60-120 часов может быть зарегистрировано при хронических запорах.

                Поэтому любая форма запора требует дальнейшей диагностики и лечения. Возможными причинами могут быть:

• индивидуальные особенности пациента: "субъективно воспринимаемый запор"
• нарушение приёма и характера пищи и образа жизни (стресс, игнорирование позывов к дефекации)
• заболевания желудочно-кишечного тракта (болезни толстой кишки): синдром раздражённой толстой кишки, дивертикулёз, склеродермия
• нарушение эвакуации из прямой кишки (расстройства дефекации): заболевания прямой кишки (выпадение прямой кишки, грыжа прямой кишки) и слабость мыщц живота (например, при эмфиземе, асците и ожирении); анальный спазм
• неврогенные: болезни позвоночника, болезнь Паркинсона, паралитический синдром, инсульт
• психиатрические: депрессия, деменция
• метоболически-эндокринные: диабет, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, гипокалиемия
• лекарства (см. таблицу 6); и их неправильное применение (например, слабительных)
• отравление (свинец, мышьяк, ртуть)
• функциональная недостаточность (малоподвижность, болевой синдром).

                При субъективно ощущаемом запоре пациент фиксирует свое внимание на работе кишечника, частота и консистенция стула не соответствуют его ожиданиям, в то время как данные обследований соответствуют нормальным показателям.

                Завтрак на ходу или же слишком быстрая еда неблагоприятно влияют на желудочно-кишечный рефлекс. Если дефекация сознательно задерживается, несмотря на имеющиеся позывы к дефекации, рецепторная чувствительность толстой кишки адаптируется к возрастающему давлению. Со временем необходимо всё большее давление для начала позыва к дефекации. Это обычно одна из важных причин роста случаев запора в настоящее время. В этой связи поездка (недостаточность гигиенических условий, необычные условия туалета), стресс, важные встречи могут приводить к постоянной задержке дефекации и в конечном итоге к запорам. Вышеописанные случаи могут иметь место у здоровых и зависят от культуры семьи, недостаточных знаний для оценки процессов, происходящих в организме.

                У целого ряда препаратов в качестве побочного эффекта может наблюдаться запор (см. таблицу 6), а некоторые лекарства могут и сами вызывать запоры, причем механизм этого действия у них различен. Опиаты замедляют транзит по кишечнику, увеличивая сегментарное сокращение в толстой кишке. Содержимое толстой кишки уплотняется. Антихолинэргические средства вызывают запор, ингибируя холинэргическое стимулирующее влияние на гладкие мышечные клетки, в то время как психотропные препараты, такие как трициклические антидепрессанты или бензодиазепины, могут воздействовать на сократительную способность желудочно-кишечного тракта через центральное подавление вегетативных функций.

 

Таблица 6. Лекарства, способные вызвать запор как побочный эффект

Лекарства при болезни Паркинсона (антихолинэргические препараты - бипериден, допаминэргические - бромокриптин) Антациды (содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция) Антихолинэргические препараты (спазмолитики) Антидепрессанты (амитриптилин, циталопрам, флюоксетин, имипрамин) Нестероидные противовоспалительные препараты (антиревматические - напроксен, ибупрофен) Анальгетики (кодеин, морфин, производные морфина - петидин, метадон) Противоязвенные препараты (блокаторы протоновой помпы, т.к. омепразол, сукральфат, соединения висмута; Н2-блокаторы, т.к. фамотидин, ранитидин) Противоэпилептические лекарства (т.к. этосуксимид, топирамат) Антигипертензивные лекарства (бета-блокаторы -т.к. ацебутолол, атенолол; антагонисты кальция - т.к. нифедипин; анти-адренэргетики центрального действия - т.к. клонидин; ангиотенсин - II антагонисты - т.к. лозартан) Сердечные препараты (АПФ ингибиторы - т.к. каптоприл) Противотуберкулёзные лекарства (т.к. изониазид) Антибиотики (ингибиторы гиразы - т.к. грепафлоксацин; цефалоспорины - т.к. цефпиром) Системные антифунгицидные средства (т.к. кетоконазол) Подавляющие кашель (т.к. кодеин и его производные) Препараты железа (т.к. соли железа-II и железа-III) Симпатомиметики (амезин) Гестагены (т.к. аллилестренол, медрогестон) Химиотерапевтические препараты (т.к. доцетаксель, винкристин, винбластин) Диуретики (т.к. амилорид хлористоводородный, торасемид, салуретики) Липидоснижающие препараты (ионообменные - т.к. колестипол, холестирамин) Нейролептики (фенотиазины - т.к. хлорпромазин, тиоксантины, бутирофенон или дибензодиазепин-хлозапин) Рентгенконтрастные средства (соли бария) Ингибиторы тромбоцитов (т.к. клопидогрел) Ренальный чай (листовой чай медвежьих ушек) Обычный чай! Транквилизаторы (буспирон, клобазам) Мышечные релаксанты (т.к. баклофен) Препараты для лечения заболеваний простаты (т.к. доксазозин, финастерид, тамсулозин) Урологические препараты (т.к. толтеродин, оксибутинин) Препараты при глаукоме (т.к. тимолол) Слабительные (при наличиии зависимости)

 

 

Занятие №6

Клиничекие проявления и симптомы

                Клиническая картина запоров чрезвычайно разнообразна. Индивидуальная реакция на запор может быть крайне вариабельной. Тревожное состояние, заболевания сердца, вагусные абдоминальные симптомы часто могут приводить к запорам.

                Многие пожилые люди чувствуют при наличии запора, что они "как будто отравлены". У них наблюдаются депрессия, подавленность, головная боль и головокружение, чувство беспокойства, нехватки воздуха - всё это исчезает после акта дефекации. У больных имеют место местные симптомы, такие как метеоризм и абдоминальные колики, часто отмечается острая боль.

                Вероятно, общими симптомами при хронических запорах являются слабовыраженные абдоминальные боли, различные по своей интенсивности и природе, без конкретной локализации. Чаще всего они наблюдаются в дневное время. Чувство переполнения, метеоризм, вздутие живота ("слишком много воздуха в желудке") ассоциируются с запорами. Эпизодически бывает изжога, снижение аппетита, бессонница, депрессивное настроение. Болезненная дефекация может свидетельствовать о том, что это ощущение нарушения акта дефекации может быть связано с местной причиной запора.

Симптомы при запорах весьма разнообразны и в значительной степени зависят от характера заболевания, ставшего их причиной. В одних случаях запор - единственная жалоба, в других - больные обращают внимание и на другие недомогания.

                Частота дефекаций может быть различной: от одного раза в 2-3 дня до одного раза в неделю и реже. Кал обычно уплотнен, сухой, имеет вид сухих темных шариков или комков, напоминает овечий; иногда кал может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным.

                У некоторых больных наблюдается так называемый запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение кала слизью, образующейся вследствие раздражения стенки кишки.

                Иногда больных беспокоят боли и чувство распирания в животе; облегчение наступает после дефекации или отхождения газов.

               

                У больных при запорах может снижаться аппетит, появляются отрыжка воздухом, дурной вкус во рту. Нередко снижается трудоспособность, возникают головные боли, боли в мышцах тела, общая нервозность, подавленное настроение, расстраивается сон.

                Упорные запоры могут сопровождаться изменениями кожи. Она становится бледной, часто с желтоватым оттенком, дряблой, теряет эластичность.

                При энтерите (воспалении тонкой кишки) запоры отмечаются у каждого пятого, а при хроническом колите (воспалении толстой кишки) - у каждого второго больного.

 

 

Занятие №7

 Исследования, применяющиеся для диагностики  заболеваний кишечника,  как правильно подготовиться к процедуре- методом  постановки очистительных клизм, методом промывания кишечника с помощью макроголя.

Диагностика запоров

                Симптомы запоров чаще всего довольно явные, и поэтому распознать их наличие у больного обычно нетрудно, да и сам пациент нередко до встречи с врачом может заподозрить, что страдает запором. Значительно труднее разобраться, что явилось его причиной.

                Для тщательного осмотра толстой кишки на всем ее протяжении используют метод колоноскопии с помощью предназначенного для этого прибора - колоноскопа.

                Помимо эндоскопических методов, используют и рентгенологические. Наиболее информативна так называемая ирригоскопия, позволяющая исследовать просвет толстой кишки и составить представление о рельефе ее слизистой оболочки при заполнении кишки контрастирующей массой (бария сульфат) путем введения ее через прямую кишку. Если пациенту не проводилась колоноскопия, то перед проведением ирригоскопии обязательным является проведение ректороманоскопии – осмотра прямой, сигмовидной кишок с помощью волоконной оптики.

                Естественно, при обследовании больных с запорами производят анализы крови, мочи, кала, желудочного содержимого, что может помочь в распознавании основного заболевания, вызвавшего запор. В необходимых случаях для этого применяют дополнительные биохимические исследования (определение содержания сахара, активности ферментов в крови и др.).

Процедура постановки очистительной клизмы на дому.

Приготовление раствора макроголя для промывания кишечника, режим его перорального приема.

 

 

Занятие №8

Принципы лечения запоров

                Если обычное лечение основной болезни, которой сопутствует запор, невозможно или недостаточно, показано соответственное симптоматическое лечение с целью улучшения качества жизни и предотвращения осложнений.

                Проверенные и испытанные "традиционные" методы и способы могут использоваться для решения проблем, связанных с пищеварением при хронических запорах. Возможно сушёный чернослив, известный с давних времён, поможет и на этот раз до того, как начато дорогостоящее лечение.

                Существуют различные виды лечения запоров и терапевтические процедуры.

                По принципу снижения значения их можно расположить в следующей последовательности на четыре основных:

• Общие меры: медицинские консультации и дополнительные терапевтические мероприятия
• Увеличение активности: умственной и физической
• Питание: включение в рацион пищевых волокон, достаточного количества жидкости
• Слабительные.

 

1.Общие мероприятия

                Первым этапом лечения всегда должна быть как можно более подробная просветительная беседа о причинах запора. У пациента возникают следующие вопросы об акте дефекации: "Как часто?" и "Как много?", которые требуют детальных ответов, поскольку ложные представления у пациента о частоте стула и количестве кала часто служат начальной точкой для постоянного приёма слабительных. В частности, необходимо подчеркнуть, что ежедневная дефекация не является физиологической необходимостью. Необходимо целенаправленно дать основные сведения о регуляции кишечника, существующих предрассудках и упрощениях (например, взгляд на диету, обогащенную пищевыми добавками, как на единственное средство при запоре).

                Конечно, необходимо стремиться к регулярной дефекации, но ипохондрическое состояние и сомнения не должны возникать, если акт дефекации не происходит "как положено" ежедневно.

                У многих людей гастро-кишечный рефлекс, возникающий после приёма тёплой пищи, достаточен для начала дефекации. Регулярное рекомендуемое пациентам "время дефекации" - 15-30 минут после обильного завтрака. Стакан холодного фруктового сока, выпитый натощак перед завтраком может способствовать началу срабатывания гастро-кишечного рефлекса. Горячий кофе на завтрак также стимулирует сократительную способность кишечника.

                "Тренировка туалета" должна вначале быть направлена на выработку гастро-кишечного рефлекса и включает в себя необходимость, по возможности, приспособить пациента пользоваться туалетом сразу же после первого приёма пищи в течение дня, обычно после завтрака. Если после первого приёма пищи в течение дня дефекация не наблюдается, в первое время следует использовать слабительную свечку для ее стимуляции. "Тренировку туалета" следует продолжить тем же способом и в последующие дни. Гастро-кишечный рефлекс часто вызывает дефекацию на 3-й и 5-й день и без использования свечей.

                Для пациентов, страдающих запорами, важно не смущаться в местах, где происходит дефекация. Возможность спокойствия и релаксации зависит и от окружающих факторов.

                Отсутствие туалетных принадлежностей также может превратить туалет в "место тревоги и беспокойства" для пациентов. Если рефлекс дефекации слишком часто подавляется по социальным причинам, могут произойти расстройства комплексного процесса, которые в конечном итоге приведут к органическим изменениям. Факторы окружающей среды очень важны в данном случае.

 

Курсы минеральной воды, физические упражнения, массаж толстой кишки

Курсы минеральной воды

                Физические методы лечения включают курсы минеральных сульфатных вод, т.е. солезаменимые минеральные источники, горькие солевые или смешанные с сульфатами источники. В любом случае, определённый пороговый уровень дозы SO4 должен быть повышен для достижения слабительного эффекта: он составляет около 3г SO4.

Больным с запорами показаны минеральные воды: Ессентуки №4, Баталинская, Славяновская, Джермук и др.

                При снижении двигательной деятельности кишечника, о чем свидетельствует большое количество кала, рекомендуют более минерализованную воду - Ессентуки №17. При запорах с повышенной сократительной деятельностью кишечника, при болях в животе предпочтительнее прием теплой минеральной воды.

 

Упражнения

                Кроме уже упомянутого общего повышения двигательной активности, в дополнение к другим методам лечения, следует делать некоторые физические упражнения, которые занимают мало времени, но важны для пациентов с психической и физической точки зрения.

                Для изометрического накачивания брюшных мышц мышечного пресса рекомендуется глубоко втягивать живот и медленно его отпускать, считая до 10. Это упражнение следует повторять до 5 раз в день. Целью упражнения является укрепление тазового дна.

                Ещё одним упражнением для укрепления тазового дна является поднятие колен в сидячем или лежачем положении со свободно свисающей второй ногой и оттяжкой бедра поднимаемого колена как можно дальше с кратким удержанием данного положения и медленным опусканием ноги. Каждой ногой следует делать от 5 до 10 таких упражнений.

                Упражнение, способствующее стимуляции эвакуации стула, - толчки животом: вдохните воздух, втягивая живот, затем выбросьте живот вперёд с выдохом. Делайте упражнение до 10 раз перед каждой ожидаемой эвакуацией стула.

 

Самомассаж

                Пациент может обучиться массажу живота, который проводится по ходу толстой кишки, и делается по утрам в постели. Такой поглаживающий массаж должен продолжаться около 10 минут. Комбинация регулярного массажа толстой кишки, физических упражнений является исключительно эффективным методом лечения запоров.

 

Повышение умственной и физической активности

                Физическая и умственная тренировка позволяют достигнуть позывов к дефекации. Постоянные физические упражнения (ходьба, плавание, и т.д.) также благотворно влияют на вегетативно неустойчивых пациентов. Например, активность кишечника и продвижение содержания кишечника стимулируется подпрыгиванием. Движения туловища, энергичная ходьба по лестнице или спортивные упражнения могут противодействовать запорам. Физические упражнения особенно важны в комбинации с надлежащим питанием (диета, обогащённая пищевыми волокнами).

                Вне сомнения, физическая активность также улучшает мышечную активность тазового дна и диафрагмы. В то же время, физическая активность улучшает аппетит и снабжение жидкостью. Однако, пока не известно, какой должна быть физическая нагрузка по отношению к периоду неподвижности лежачих или пожилых пациентов, чтобы произошло значительное повышение активности акта дефекации.

                Большую роль в профилактике и лечении запоров играет соблюдение активного двигательного режима. Недопустимо позднее вставание с постели по утрам, длительное лежание. Весьма полезны пешие или лыжные прогулки, плавание, езда на велосипеде и другие физические нагрузки. Физические упражнения стимулируют двигательную активность кишечника, укрепляют мышцы брюшной стенки, повышают тонус всего организма, благоприятно действуют на нервно-психическую сферу.

 

 

 Занятие №9. Принципы лечения запоров.

Питание: диета, пищевые волокна; количество жидкости

                Уплотненное, уменьшенное в объеме содержимое кишечника оказывает стимулирующее воздействие на перистальтику и, в свою очередь, затрудняет продвижение фекалий. Адекватное добавление волокон или пищевых волокон и жидкости, способствует удерживанию воды содержимым кишечника. Это приводит к увеличению объема содержимого кишечника и стимуляции перистальтики растяжением стенки кишки. Пища должна быть существенно обогащена пищевыми волокнами. Пищевые волокна слабо перерабатываются бактериями, например, цельные зерновые продукты значительно увеличивают объём стула (таблица 8).

 

Таблица 8. Пищевые волокна некоторых видов продуктов (в граммах)
Яблоки 3 Апельсины, мандарины 2 Артишоки 11 Бананы 3 Фасоль, горох 17 Брокколи, фенхель 3 Масло - Яйца - Рыба - Мясо и мясопродукты - Капуста листовая 4 Овсяные хлопья 10 Лесные орехи (фундук) 7 Сыр - Киви 4 Льняное семя 35 Маис (кукуруза) 4	Миндаль 10 Молоко, молочные продукты Морковь 3 Фруктовые мусли 6 Растительное масло - Растительные жиры - Рис полированный 1 Рис (с оболочкой) 3 Сельдерей 4 Соевые бобы 12 Семечки подсолнуха 6 Чай, кофе - Хлеб, булочки из цельного зерна 8 Пшеничные отруби 48 Пшеничная мука (тип 405) 4 Пшеничная мука (тип 1700) 13 Колбаса, сосиски -

 

         Пища, богатая пищевыми волокнами является не только "натуральным слабительным", но и диетическим продуктом для людей, имеющих избыточный вес. Однако пищевые волокна не бескалорийны: они перевариваются и соответственно поставляют калории, распадаясь под действием бактерий толстой кишки до короткоцепочных жирных кислот. Пищевые волокна снижают аппетит не только вследствие наполнения желудка, но и потому что они поставляют энергию, и этим устраняют чувство голода. В любом случае, пищевые волокна сами по себе дают очень мало энергии, так же как и лактулоза и олигофруктоза: приблизительно 2 ккал/г.

                Дополнительное введение в пищевой рацион пищевых волокон может снизить потребность в слабительных больше чем у 93% пациентов пожилого возраста. Дневной рацион пациентов, страдающих запорами, должен содержать дополнительные салаты, овощи и хлеб из зерна грубого помола. Ответ пациентов на приём пищевых волокон зависит от нескольких факторов. У пациентов с увеличенным временем транзита, особенно у больных, находящихся на постельном режиме, дополнительный приём пищи, обогащенной пищевыми волокнами, может сопровождаться абдоминальными болями; в таком случае вместо прежней диеты рекомендуется диета с низким содержанием волокон. Недостаточный приём жидкости провоцирует запор. Пожилые пациенты должны употреблять по крайней мере 1,5, а предпочтительнее до 2 литров жидкости в день во избежание дегидратации и риска возникновения запора. В жаркую погоду пациентам с кардиологическими заболеваниями, принимающим диуретики, необходимо пить дополнительное количество жидкости. Жидкости особенно необходима при приёме слабительных, увеличивающих объем каловых масс.

                Соблюдение определенных требований к составлению пищевого рациона больного с запором играет огромную роль в его лечении. Каждый человек, страдающий запором, должен знать, какие пищевые вещества способствуют опорожнению кишечника и какие задерживают его опорожнение.

                Способствуют опорожнению кишечника черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, хлеб, содержащий значительное количество отрубей ("Здоровье", "Барвихинский"); крупы: гречневая, ячневая, овсяная; мясо с большим количеством соединительной ткани; соленья, маринады, сельдь; копчености, закусочные консервы; безалкогольные напитки (минеральные воды, лимонад, соки), пиво, квас, сметана, сливки; сладкие блюда, кисели; кисломолочные продукты: простокваша, однодневный кефир, белые виноградные вина.

                Задерживают опорожнение кишечника продукты, содержащие танин: сушеная черника, крепкий черный чай, какао, натуральные красные вина (кагор и др.); пища в протертом виде, вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, особенно манная и рисовая).

                При составлении пищевого рациона для больных, страдающих запорами, следует учитывать содержание пищевых волокон в продуктах. При большом количестве употребления в пищу грубых волокон у людей с метеоризмом выделяется в среднем в 2 раза больше газов, чем при диете с умеренным их содержанием, и почти в 5 раз больше, чем при употреблении жидкой химически однородной диеты без пищевых волокон. Больным с запором и жалобами на вздутие живота ограничивают или даже исключают из рациона продукты, богатые пищевыми волокнами. Исключают вызывающие повышенное газообразование блюда из бобов, капусты, щавеля, шпината и др. Из фруктовых соков не рекомендуются яблочный, виноградный.

                При запорах, сопровождающихся выраженной перистальтикой кишечника, особенно при наличии спастических болей в животе, диета, богатая пищевыми волокнами, может вызвать усиление болей. В подобных случаях на первых порах применяют диету с низким содержанием пищевых волокон. Для уменьшения и последующей ликвидации спазмов кишечника назначают антиспастические лекарства, затем постепенно добавляют в пищу продукты, содержащие клетчатку нежной, а впоследствии более грубой консистенции. Так как сливы содержат органические кислоты, способствующие опорожнению кишечника, то, несмотря на сравнительно невысокое содержание в них волокон (0,5 г на 100 г), больным с запором рекомендуют чернослив в любом виде, в том числе настой, пюре из сухофруктов.

                Если нет специальных противопоказаний (болезни сердца, отеки), то больной, страдающий запорами, должен выпивать в сутки примерно 1,5-2 л жидкости. Прием достаточного количества жидкости очень полезен, так как вследствие замедленной эвакуации каловых масс из кишечника происходит их высыхание, что, в свою очередь, затрудняет их продвижение по толстой кишке.

                Важно соблюдать правильный режим питания. Пищу необходимо принимать не реже 5 раз в день. Недопустимы большие перерывы между приемами пищи.

                Весьма существенный лечебный эффект при запорах дают отруби. Отруби устойчивы к действию пищеварительных соков, они не являются значимым источником энергии и в то же время значительно стимулируют эвакуаторную функцию кишечника.

 

 

Заниятие №10 Принципы лечения запоров. Медикаментозная терапия.

Медикаментозное лечение: слабительные

                Слабительные - это лекарства, ускоряющие эвакуацию стула. Место их приложения - тонкая или толстая кишка и они дают пусковой толчок для дефекации. С точки зрения слабительного эффекта, нет разницы между группами слабительных, то есть каждое слабительное чрезвычайно эффективно. Но существует разница в их потенциальной возможности давать побочные эффекты. В клинически установленных показаниях применение слабительных в основном оправдано, даже при их регулярном употреблении в течение многих лет под медицинским контролем (электролиты, креатинин). Если слабительные применяются в соответствии с рекомендациями, например, раздражающие слабительные (антрахиноны, бисакодил, пикосульфат натрия), их не следует принимать каждый день, а только два или три раза в неделю.

                Одним из лучших слабительных в настоящее время является лактулоза (дюфалак). Лактулоза - это синтетический дисахарид, который состоит из моносахаридов галактозы и фруктозы. Лактулоза не существует в природе. Организм человека не имеет ферментов, способных расщеплять этот дисахарид. Поэтому после приема лактулозы внутрь препарат проходит в неизмененном виде через желудок и тонкую кишку.

                Снижение рН имеет благоприятный эффект на функциональное состояние кишечной флоры и это способствует активному размножению лактобактерий. Лактулоза избирательно стимулирует рост молочнокислых бактерий (лактобактерий, бифидобактерий), при этом подавляется рост протеолитических бактерий, расщепляющих белки. Таким образом, лактулоза стимулирует восстановление физиологического состояния и микрофлоры - кишечную экосистему. Поэтому лактулозу следует рассматривать не только как слабительное, но как нечто большее, регулирующее кишечный микробный механизм и метаболические процессы в целом.

                Вследствие расщепления лактулозы, концентрация продуктов деградации лактулозы в фекалиях значительно возрастает. В результате повышения осмотического давления, абсорбция воды в толстой кишке тормозится, и объём фекалий возрастает, стул приобретает мягкую консистенцию. При этом время транзита фекалий по кишке сокращается. Комбинация ацидофицированной кишечной среды и рост ее объёма соответственно выражено стимулируют перестальтику по двум точкам приложения.

                Слабительный эффект лактулозы проявляется уже через несколько часов. Имеют место случаи, когда слабительный эффект лактулозы проявляется только на второй или третий день от начала лечения, после восстановления кишечной микрофлоры. Вначале применения лактулозы могут иметь место транзиторные побочные эффекты, такие как отрыжка и метеоризм, которые после периода адаптации спонтанно исчезают через несколько дней. Часто эти побочные эффекты исчезают быстро по убывающей. Поэтому необходимо сообщить пациенту, что побочные эффекты наблюдаются в течение одной недели. Доза лактулозы определяется индивидуально для каждого пациента. В целом она составляет 30-45 мл в день.

                Довольно сложной проблемой при лечении запоров является применение слабительных средств. Они весьма эффективны на первых порах, однако, при длительном употреблении возможно привыкание к ним, сопровождающееся полной потерей самостоятельных позывов на дефекацию.

                Слабительные совершенно противопоказаны при запорах алиментарного происхождения, т. е. обусловленных особенностями питания. Они не показаны при так называемых дискинетических запорах, вызванных усилением или ослаблением двигательной активности кишечника в результате психогенных или других нервных воздействий.

                Издавна во врачебной практике использовались слабительные средства, содержащие некоторые компоненты (антрагликозиды) таких лекарственных растений, как сенна, ревень и др. Так, антрагликозиды сенны содержатся в сенадексине, пурсениде и др. В состав ряда слабительных входят синтетические вещества (фенолфталеин, изафенин, бисакодил и др.), послабляющее действие которых такое же, как и растительных антрагликозидов.

                К побочным эффектам слабительных средств относятся следующие:

• аллергические реакции (лекарственные сыпи, лекарственный шок, синдром, напоминающий красную волчанку),
• лекарственный понос с различными расстройствами обмена веществ (потеря калия, натрия, поражение почек, изменения электрокардиограммы),
• нарушения функций тонкой кишки с расстройствами процессов всасывания, колит, меланоз толстой кишки (отложение пигмента меланина в толстой кишке с расстройствами ее функции),
• кишечная непроходимость,
• рвота,
• рак различных отделов желудочно-кишечного тракта (при многолетнем употреблении вазелинового масла внутрь),
• зуд в области заднего прохода.

 

                Большинство побочных реакций возникают при длительном многолетнем злоупотреблении слабительными средствами.

                При лечении запоров не следует пренебрегать лекарственными травами. Содержащиеся в травах биологически активные вещества в их природных соотношениях при длительном применении могут оказывать более физиологичное действие, чем отдельные их ингредиенты в патентованных лекарственных препаратах. К лекарственным растениям, оказывающим послабляющее действие, относятся:

• лист сенны остролистной (кассия остролистная, александрийский лист),
• кора крушины ольховидной,
• плод жостера (крушина слабительная),
• корень ревеня тангутского,
• ламинария сахаристая (морская капуста),
• корень и корневище солодки голой,
• трава укропа огородного,
• корни щавеля конского,
• листья столетника,
• стебли горца почечуйного,
• стебли золототысячника зонтичного,
• корни стальника полевого и др.

 

                Так как при запорах часто наблюдается вздутие живота, то полезен прием ветрогонных трав. Этим свойством обладают цветочные корзинки ромашки аптечной, трава укропа огородного, плоды тмина обыкновенного, корень зори лекарственной.

                Клизмы применяют при острых запорах, возникших после различных оперативных вмешательств, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, инфаркте миокарда, других неотложных состояниях.

                При запорах применяют и лекарственные свечи, однако, применение свечей со слабительными не должно быть продолжительным. При длительном их использовании могут появиться признаки раздражения прямой кишки.

                При лечении запоров полезно включение в лечебный комплекс лекарственных средств, нормализующих моторику кишечника. При запорах с повышенной сократительной активностью кишечника, при наличии спастических явлений эффективны средства, вызывающие расслабление мускулатуры кишечника и способствующие устранению его спазмов: папаверин, дюспаталин, но-шпа.

                При запорах применяют различные методы физиотерапевтического лечения: фарадизацию живота, гальванизацию, ультрафиолетовое облучение и др. У больных с повышенной сократительной активностью кишечника некоторые виды физиотерапии могут вызывать усиление болей в животе.

 

 

Занятие №11

Понятие о биопродуктах. Приготовление лактокефира в домашних условиях.

 В настоящее время  предприятия молочной промышленности выпускают множество биопродуктов- продуктов питания, обогащенных пищевыми волокнами и бактериями из числа полезной микрофлоры, пребиотиками. Это такие известные марки, как кефир « Божья коровка», « Бифидок», «Биомакс», «Актимель», «Иммунеле». Но, к сожалению, многие из этих продуктов достаточно дороги для ежедневного применения. Существуют эффективные методы приготовления биопродуктов в домашних условиях.

Приготовление лактокефира.. Наглядное объяснение пациентам технологии приготовления закваски из лактобактерина. Режим применения.

 

 

Заниятие №12. Выводы школы. Профилактика запоров.

Заключение для практического применения

• С запором не следует шутить, он требует определенного диагноза, для этого необходимо поэтапное обследование.
• Постоянное натуживание при дефекации может повредить нервные окончания дна таза и способствовать запору.
• Запор может привести к болезни, которая определяется как запор.
• Лечение запора основывается на применении общих мер активации физической активности, изменений привычек питания и приёму слабительных. Бытовые привычки должны способствовать желудочно-кишечному рефлексу, а также целесообразно использовать метод "тренировки туалета".
• Слабительные средства должны сочетаться не только с немедицинскими мерами регулирования акта дефекации.
• Следует принимать во внимание побочные эффекты слабительных и их взаимодействие с другими лекарствами.
• Лактулоза (Duphalac ) - это лекарство номер один в выборе лечения хронических запоров, благодаря ее безопасности, переносимости, и в частности, учитывая ее свойство как пребиотика.

 

Профилактика запоров

                Важное значение имеют меры, направленные на предупреждение перехода острых запоров в хронические.

                Острые запоры нередко появляются при острых инфекционных заболеваниях. Их возникновению способствуют щадящая диета, при которой рацион содержит малое количество пищевых волокон, постельный режим, а также воздействие токсичных веществ, вырабатываемых возбудителями инфекционных заболеваний, на кишечник. Предупредить запор при острых инфекциях можно приемом достаточного количества жидкости, включением в рацион протертых овощей, фруктов, компотов, фруктовых соков, кисломолочных продуктов.

                Острые запоры часто появляются у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, соблюдающих длительный постельный режим. Сокращение сроков постельного режима не противоречит современным представлениям о лечении этих заболеваний и снижает риск возникновения запоров и перехода их в хронические.

                Запоры, связанные с потерей позывов на дефекацию, иногда появляются еще в детстве. Воспитание детей, приучающее их к дефекации в определенное время, лучше по утрам, имеет большое значение для предупреждения привычных запоров, обусловленных утратой естественного рефлекса на дефекацию. Привычка пользоваться туалетом в одно и то же время и у взрослых предупреждает появление запоров подобного типа.

                Длительные перерывы в приеме пищи могут вызывать нарушения в регулярном ритме эвакуации кишечного содержимого. Сокращение интервалов между отдельными трапезами наряду с обогащением рациона пищевыми волокнами является действенным способом профилактики запоров.

                Достаточная физическая активность, утренняя зарядка, прогулки, занятия физической культурой, водные процедуры являются важными факторами в профилактике запоров, особенно у работников умственного труда.

                Своевременное лечение различных заболеваний, способствующих возникновению запоров, - важнейшее мероприятие по их предупреждению. Прежде всего, это относится к заболеваниям прямой кишки.